Psychopharmaka - Psychopharmakotherapie

Psychopharmaka und Psychopharmakotherapie in der Psychiatrie Teil I

Medikamente-Liste (CH/D)

	Wirkstoff	CH	D	Info
Antidepressiva
Überwiegende oder selektive Serotonin-RI
Überwiegende 5-HT-RI. Auch anticholinerge und anti-a1-adrenerge Eigenschaften	Clomipramin (TZA)	Anafranil	Anafranil	Auch für Zwangsstörung, Angststörung, Kataplexie und chronische Schmerz-syndrome zugelassen
SSRI (keine antihistaminerge und keine oder minimale anticholinerge Potenz)	Fluoxetin	Fluctine	Fluctin	Auch für Panik-störung, Zwangs-störung, Bulimie und prämenstru-elles Syndrom zugelassen
	Fluvoxamin	Floxyfral	Fevarin	Auch für Zwangs-störung, soziale Phobie , Panik-störung und Bulimie zugelassen
	Paroxetin	Deroxat	Seroxat	Auch für Zwangs-störungen, Angst-Störung, Panikstörung, soziale Phobie und prä-menstruelles Syndrom zugelassen
	Sertralin	Zoloft	Zoloft	Auch für Zwangs-störung, Panikstörung, sozialer Phobie, PTSD und prämenstruelles Syndrom zugelassen
	Citalopram	Seropram	Cipramil	Auch für Panik-störung zugelassen
Selektive (überwiegend) 5-HT-, aber auch NA-RI. Keine antihistaminerge, anticholinerge oder antoadrenerge Potenz	Venlafaxin	Efexor	Trevilor
Dual-serotonerge AD (überwiegende 5-HT-RI + 5-HT2-Antagonist)	Nefazodon	Nefadar	Nefadar	Potenter Inhibitor von CYP 3A4, cave mit Komedi-kationen
Überwiegende oder selektive NA-RI
Überwiegende NA-RI	Nortriptylin (TZA)	Nortrilen	Nortrilen	Nur gering anticholinerg
	Desipramin (TZA)	---	Pertofran	Nur gering anticholinerg
	Lofepramin (TZA)	Gamonil	Gamonil
	Maprotilin (tetraZA)	Ludiomil	Ludiomil	Sedierend. Nur gering anticholinerg
	Viloxazin	---	Vivalan
Überwiegende NA-RI + H1-, 5-HT2- und a1/a2-antagonistische Effekte	Mianserin (tetraZA)	Tolvon	Tolvin	Sedierend
Selektive NA-RI	Reboxetin	Edronax	Edronax
Kombinierte 5-HT- und NA-RI
(alle haben in unterschiedlicher Ausprägung auch anticholinerge und a1-antiadrenerge Effekte)	Amitriptylin (TZA)	Saroten	Saroten	Stark sedierend (H1-Blockade)
	Amitriptylinoxid (TZA)	---	Equilibrium	Stark sedierend (H1-Blockade)
	Dibenzepin (TZA)	Noveril	Noveril	Vergleichs-weise gering sedierend
	Doxepin (TZA) (besonders sedierend wegen starker antihistaminerge Wirkung)	Sinquan	Aponal	Stark sedierend (H1-Blockade)
	Imipramin (TZA)	Tofranil	Tofranil	Sedierend. Auch für Panik-störungen, Enuresis und Kataplexie zugelassen

 

 

Überwiegende oder selektive DA-RI	Bupropion	Zyban	Nicht zugelassen
MAO-Hemmer (reversibel)	Moclobemid (MAO-A-Hemmer)	Aurorix	Aurorix	Auch für soziale Phobie zugelassen. Häufiger Schlaf-störungen
	Selegilin (MAO-B-Hemmer)	Selegilin	Selegilin
Andere Wirk-mechanismen
Fehlende Monoamin-RI; antihistaminerg, anticholinerg, antiserotonerg, a1-antiadrenerg	Trimipramin (TZA)	Surmontil	Stangyl
Schwache 5-HT-RI ; antagonistisch an 5-HT2- und a1-adrenergen Rezeptoren	Trazodon	Trittico	Thombran	Häufiger Priapismus Aufklärung
Weitgehend fehlende Monoamin-RI; antagonistische Wirkung an H1-, 5-HT2-, 5-HT3- und a2-adrenergen Rezeptoren	Mirtazapin (tetraZA)	Remeron	Remergil	Sedierend. Bisher im Ggs. zu TZA und SSRI keine sexuellen Funktions-störungen
Vermutlich schwache 5-HT-, NA- und DA-RI durch den Inhaltsstoff Hyperforat	Hypericum	ReBalance	Jarsin	Photo-sensibilität!
Phasenpro-phylaktika
Lithium	Lithiumcarbonat	Quilonorm	Quilonum
Valproinsäure	Valproat	Orfiril, Depakine	Orfiril
Carbamazepin	Carbamazepin	Tegretol	Tegretal

 

 

Neuroleptika
Trizyklika
Phenothiazine	Chlorpromazin	Chlorazin	Propaphenin
	Fluphenazin	Dapotum	Dapotum
	Levomepromazin	Nozinan	Neurocil
	Perphenazin	Trilafon	Decentan
	Thioridazin	Melleril	Melleril
	Promazin	Prazine	Protactyl
Thioxanthene	Chlorprotixen	Truxal	Truxal
	Clopentixol	---	Ciatyl
	Zuclopenthixol	Clopixol	Ciatyl-Z
	Flupentixol	Fluanxol	Fluanxol
Dibenzodiazepine	Clozapin	Leponex	Leponex
Thienobenzo-diazepin	Olanzapin	Zyprexa	Zyprexa
Dibenzothiazepin	Quetiapin	Seroquel	Seroquel
Butyrophenone	Benperidol	---	Glianimon
	Bromperidol	---	Impromen
	Haloperidol	Haldol	Haldol
	Pipamperon	Dipiperon	Dipiperon
	Melperon	---	Eunerpan
Benzisoxazol-(piperidin)	Risperidon	Risperdal	Risperdal
Benzamide (selektive Blockade von D2-artigen Rezeptoren, vorwiegend im mesolimbischen und tuberoinfundibulären, weniger im nigrostriatalesn System)	Sulpirid	Dogmatil	Dogmatil	Antivertigi-nosum
	Amisulprid	Solian	Solian	Anti-depressive und Wirkung auf Negativ-sympto-matik in niedriger Dosierung
Anxiolytika
Benzodiazepine (HWZ)	Diazepam	Diazepam, Valium	Diazepam, Valium
	Chlordiazepoxid +Amitriptylin	Limbatril	Limbatril
	Chlordiazepoxid	---	Librium
	Dikaliumclorazepat	Tranxilium	Tranxilium
	Prazepam	Demetrin	Demetrin
	Clobazam	Urbanyl	Frisium
	Alprazolam	Xanax	Xanax
	Bromazepam	Lexotanil	Lexotanil
	Lorazepam
	Oxazepam
Partieller 5-HT1a-Agonist	Buspiron	Buspar	Bespar
H1-Blocker (+antiadrenerg, + anticholinerg)	Hydroxyzin	Atarax	Atarax
H1-Blocker (+antidopaminerg, +5-HT2a-antagonistisch	Opipramol	Insidon	Insidon
Unbekannte Wirkung, vermutlich an GABA-Rezeptoren	Kava-Kava	Kavasedon	Kavasedon, Limbao 120
ß-Blocker	Propranolol	Inderal	Dociton
Hypnotika
Benzodiazepin-Hypnotika	Flunitrazepam (20-30), aktiver Metabolit	Rohypnol	Rohypnol
	Flurazepam (Kumulationsgefahr, bis 250), drei aktive Metaboliten	Dalmadorm	Dalmadorm
	Lormetazepam (8-15), kein aktiver Metabolit	Noctamid	Noctamid
	Triazolam (1,5-5), kein aktiver Metabolit	Halcion	Halcion
Chloralhydrat	Chloralhydrat	Chloraldurat rot/blau	Chloraldurat rot/blau
Promethazin (Phenothiazinderivat)	Promethazin	Promethazin	Atosil
Non-Benzodiazepin-Hypnotika	Zolpidem	Stilnox	Stilnox
	Zopiclon	Imovane	Ximovan
Antidementiva
Azetylcholinesterase-Hemmer	Donepezil	Aricept	Aricept
	Rivastigmin	Exelon	Exelon
	Tacrin	---	Cognex
Partieller a-Adrenozeptor-und 5-HT-Mechanismus	Co-dergocrin	Hydergin	Hydergin
Gingko biloba	Gingko biloba
NMDA (Glutamat)-Antagonist	Memantin	---	Akatinol-Memantine
Ca-Antagonist	Nimodipin	Nimotop	Nimotop
Uneinheitlicher Wirkmechanismus	Piracetam	Nootropil	Nootrop
Suchtbehandlung
Alkohol
Entzugsbehandlung	Clomethiazol	Distraneurin	Distraneurin
Entwöhnungs-behandlung (Antagonismus des glutamergen Systems NMDA-Rezeptorkomplex)	Acamprosat	Campral	Campral
Intoxikations-behandlung	Neuroleptika s. dort (Haldol)
Benzodiazepine
Entzugsbehandlung	---
Entwöhnungs-behandlung	---
Antidot	Flumazenil	Anexate	Anexate
Opiate (z.B. Codein, Heroin, Methadon)
Entzugsbehandlung	Clonidin	Catapresan	Catapresan
	Benzodiazepine s. dort (Diazepam)
Entwöhnungs-behandlung	Naltrexon	Nemexin	Nemexin
Antidot	Naloxon	Narcan	Narcanti
Kokain, Amphetamine, "synthetische Drogen" (Ecstasy, MNMA, MDA)
Entzugsbehandlung	Benzodiazepine
Entwöhnungs-behandlung	Antidepressiva s. dort
Intoxikations-behandlung	Benzodiazepine s. dort
	Neuroleptika s. dort
	Ca-Antagonisten
Psychotomimetika (LSD, Meskalin, Psilocybin u.a.)
Entzugsbehandlung	---
Entwöhnungs-behandlung	---
Intoxikations-behandlung	Benzodiazepine s. dort
	Neuroleptika s. dort
Cannabis
Entzugsbehandlung	---
Entwöhungs-behandlung	---
Intoxikations-behandlung	Benzodiazepine s. dort
	Neuroleptika s. dort
Nikotin
Entzugsbehandlung	Nikotinpflaster
	Bupropion	Zyban	nicht zugelassen
Entwöhnungs-behandlung	---
Intoxikations-behandlung	---
Sexual-therapeutika
Sildenafil. Förderung der Erektion durch Hemmung des Abbaus von cGMP über Blockierung der Phosphodiesterase	Viagra	Viagra
Cyproteronazetat	Androcur	Androcur

 

 

 

Antidepressiva und Einsatzgebiete

Allgemeines:

• wirken bei Gesunden nicht stimmungsaufhellend!
• Das erste Antidepressivum "Imipramin" wurde durch den Schweizer Professor Kuhn entdeckt
• Davor wurden Depressionen oft durch eine "Schlafkur" mit Somnifen oder Barbituraten behandelt

Einteilung der Antidepressiva (nach Laux, 2001, S. 486):

• Klassische trizyklische AD
  • Imipramin
  • Amitriptylin
• Tetrazyklische
  • Mianserin
  • Maprotilin
• und modifizierte trizyklische AD
  • Lofepramin
• SSRI
  • Fluvoxamin
  • Fluoxetin
  • Paroxetin
  • Citalopram
  • Sertralin
• und dual serotonerge AD (DAS)
  • Nefazodon
• Noradrenalinselektive Rückaufnahme-Inhibitoren (NARI)
  • Reboxetin
• Serotonin-noradrenalinselektive AD
  • Mirtazapin
  • Venlafaxin
• MAO-Hemmer
  • Irreversibel (Tranylcypromin)
  • Reversibel (MAO-A, RIMA; z.B.Moclobemid)
• Chemisch andersartige, nicht klassifizierte AD
  • Trazodon
  • Viloxazin
• Aminpräkursoren (L-Tryptophan)
• Atypische AD (Sulpirid, Trimipramin)
• Phytopharmaka (z.B. Hypericum = Johanniskraut)

Wirkungsweise (nach Laux, 2001, S. 485):

• Wirksam sind biogene Amine
• Erhöhung der Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt (durch Rückaufnahmehemmung oder durch Hemmung des enzymatischen Abbaus (MAO-Hemmer))
• Auf lange Sicht Veränderung der Empfindlichkeit der Rezeptoren
  • Beta-Down-Regulation, 5-HT-1a-Up-Regulation
  • Adaptive Veränderungen auf der Ebene der rezeptorgekoppelten Signaltransduktionsmechanismen
• "Antidepressiva sind heute die bedeutendste Behandlungsform bei depressiven Erkrankungen. Für die praktische Handhabung genügt es, sie nach dem Ausmass ihrer antriebssteigernd-aktivierenden oder sedierend-dämpfenden Wirkung auszuwählen."
• Weitere Indikationsbereiche für AD:
  • Angststörung (v.a. Panikstörung)
  • Zwangserkrankung
  • Schlafstörung
  • Bulimie
  • Chronische Schmerzsyndrome

Achtung: Zurückhaltung bei Schwangerschaft trotz fehlenden Hinweisen auf Teratogenität! (s. dazu auch unten im Kapitel: "Psychopharmaka in der Schwangerschaft")

Therapie mit Antidepressiva (AD):

Behandlungsdauer mindestens drei Wochen (meist 6 Monate)

Differentialindikation:

• Bei "Anpassungsstörungen" (ICD-10:F43.2) oder somatoformen Störungen (ICD-10:F45) mit depressiver Verstimmung sind psychotherapeutische Verfahren die erste Wahl. Ebenso sollte der Einsatz von Antidepressiva bei posttraumatischen Belastungsstörungen mit depressiver Reaktion (ICD-10:F43.1) in der Regel nur vorübergehend erfolgen, um eine Fixierung auf das Medikament und eine Hemmung der psychotherapeutischen Überwindung des Traumas zu vermeiden
• Bereits bei der Dysthymie (depressive Neurose) sind aber auch AD angezeigt
• nur bei leichter Depression sind medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung ebenbürtig
• bei mittlerer bis schwerer Depression ist die Kombination aus AD und Psychotherapie der alleinigen Psychotherapie überlegen! Dem Antidepressivum wird dabei in akuten Phasen mehr Bedeutung beigemessen
• In der Langzeitbehandlung ist die Medikation mit Imipramin (Tofranil CH/D) einer interpersonellen PT überlegen
• Allerdings hält die Wirkung der Psychotherapie günstigenfalls über das Absetzen der Therapie hinaus an, während die medikamentöse Rezidivprophylaxe nach Absetzen des Medikamentes beendet ist.

Behandlungseinstieg und Verlauf:

• Zunächst Erstellen eines Gesamtbehandlungsplanes mit Wahl des Schwerpunktes: Psychotherapie oder Medikation
• Vermittlung eines (auch biologischen) Krankheitsmodells, z.B. Depression als "Stoffwechselstörung" des Gehirns, zur Verbesserung der Compliance für die medikamentöse Therapie
• Aufklärung über die zu erwartenden NW und über die zu erwartende Wirkungslatenz von 2 Wochen
• Immer vorweg
  • Kardiale Vorbelastungen abklären
  • Prostatahypertrophie, Harnentleerungsstörungen abklären
  • Krampfanfälle in der Vorgeschichte abklären
  • Labor (BB, Leber- und Nierenwerte)
  • EKG machen, um Überleitungsstörungen auszuschliessen
  • EEG (bei TZA
  • RR, Puls
• Im Verlauf:
  • Bei allen AD regelmässige Routineuntersuchungen notwendig:
    • Bei TZA:
      • In den ersten drei Monaten 14tägig BB (Ausnahme: Mianserin (Tolvon CH/ Tolvin D): wöchentlich in den ersten Monaten), danach monatlich über die Dauer eines halben Jahres, anschliessend vierteljährig
      • Leber- und Nierenwerte in den ersten drei Monaten monatlich, anschliessend vierteljährlich
      • Kontroll-EKG nach einem Monat, bei Menschen > 60J. halbjährlich weitere Kontrollen
      • Kontroll-EEG nach einem Monat
      • Monatlich RR und Puls
    • Bei anderen AD:
      • BB, Leber- und Nierenwert-Kontrolle sowie EKG und EEG nach einem Monat, dann halbjährlich
• Medikamentöse Rezidivprophylaxe meist jahrelang, oft lebenslang notwendig, da die Depression eine rezidivierende Erkrankung ist!!!
• Wenn nach 4 Wochen unter ausreichender Dosierungkeine Wirkung erzielt wird, sollte das AD gewechselt werden
• Nach 4 Wochen ausgebliebener Wirkung spricht man von Nichtansprechen auf ein AD
• Erst nach frustranen Versuchen mit 2 Antidepressiva über jeweils 4 Wochen kann von Therapieresistenz gesprochen werden.
• Mögliche Massnahmen bei Therapieresistenz:
  • Dosiserhöhung, evt. Drug monitoring
  • Präparatewechsel
  • Kombination zweier AD mit unterschiedlichen Wirkprofilen (KI beachten!!)
    • Bewährt hat sich die Kombination von Amitriptylin mit langsam steigenden Dosen von Tranylcypromin
  • Lithium-Augmentation
  • Kombination eines AD mit Schlafentzugstherapie
  • Hochdosierte Gabe von MAO-Hemmern (Tranylcypromin >40mg) führt oft zum Erfolg!
    • Cave: Aufklärung über Risiken und Diätvorschriften
  • Kombination von AD + T3
  • Anafranil-Infusionen
  • EKT (Elektrokrampftherapie)

Nebenwirkungen:

• Die NW im Sinne unerwünschter Wirkungenrichten sich nach dem Ausmass der  Blockade postsynaptischer Rezeptoren:
  • Muskarinische Ach-Rezeptoren
    • Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Sinustachykardie, Miktionsstörungen, kognitive Störungen bis hin zu Verwirrtheit und Delir (zentrales anticholinerges Syndrom)
      • Therapie der Blasenentleerungsstörung oder Darmatonie:
        • Carbachol (Doryl CH/D)
        • Distigmin (Ubretid CH/D)
      • Therapie der Tachykardie:
        • ß-Blocker
  • Histamin-1-Rezeptoren
    • Müdigkeit, Sedation, Gewichtszunahme, Verwirrtheit
  • 5-HT₂-Rezeptoren
    • Gewichtszunahme, Anxiolyse, Sedation
  • DA-Rezeptoren
    • Prolaktinanstieg, Libidoverlust, EPS-Störungen
  • a₁-adrenerge Rezeptoren
    • orthostatische Hypotonie, Schwindel, Müdigkeit, reflektorische Tachykardie
      • Therapie der orthostatischen Hypotonie:
        • Dihydroergotamin (Dihydergot CH/D)
• Nebenwirkungen am Beispiel einiger Substanzen und Substanzgruppen
  • Nebenwirkungen
    • SSRI und AD mit anticholionerger Wirkkomponente führen gehäuft zu sexuellen Funktionsstörungen
    • TZA
      • Wichtigste kardiale Wirkungder TZA ist die Verlangsamung der Erregungsleitung im Herzen(His-Purkinje-System)!!!
        • Auch unter normalen Dosierungen können verlängerte QT-Zeiten und ein verlängerter QRS-Komplex auftreten!!!
          • regelmässige EKG-Kontrollen und vor Einstellung
          • einschleichend dosieren!
          • möglichst keine TZA bei älteren Menschen mit kardialer Vorschädigung verwenden
      • Trizyklika haben auch chinidinartige Wirkungen
        • Antiarrhysthmisch, aber auch proarrhythmogen!!!
          • regelmässige EKG-Kontrollen und vor Einstellung
      • TZAsenken die Krampfschwelle
        • gehäuft generalisierte Krampfanfälle unter TZA
      • TZA führen oft zu allergischen Exanthemen, die zum Präparatewechsel zwingen
      • Cave: Suizidalität (Gefahr der suizidalen Intoxikation)
        • nur kleinste Packungsgrösse verschreiben
        • eher SSRI geben bei Gefahr des Missbrauchs
    • Mianserin (Tolvon CH/ Tolvin D)
      • Ein Medikament der Wahl, wenn ein sedierendes und wenig kardiotoxisches Antidepressivum bei älteren und kardial vorgeschädigten Patienten eingesetzt werden soll.
    • MAO-Hemmer
      • Irreversibler MAO-Hemmer Trancylpromin
        • Tyraminarme Diät zur Vermeidung von hypertonen Krisen
      • Reversibler MAO-Hemmer (z.B. Moclobemid)
        • Keine klinisch relevante Wechselwirkung mit Lebensmitteln und Medikamenten
• Keine tyraminarme Diät erforderlich
• Unruhe und Schlafstörungen als NW
  • kontraindiziert bei agitierten Depressionen!!!
• Nur geringe Toxizität
• Agranulozytoserisiko
  • regelmässige BB-Kontrollen
• SSRI
  • Keine anticholinergen NW
  • Häufige NW: Unruhe und Übelkeit
  • Wesentlich weniger giftig als TZA bei Überdosierung!
  • Häufig sexuelle Funktionsstörungen (verzögerte Ejakulation, seltener auch Libidominderung und Orgasmusstörungen)
    • evt. Wechsel auf Substanzen mit gleichzeitigem 5-HT₂-Antagonismus:
      • Mirtazapin (Remeron CH/ Remergil D)
• Selektiv noradrenerg und serotonerge AD (Mirtazapin, Venlafaxin)
  • Keine anticholinergen NW
  • Müdigkeit, Appetitsteigerung, Leukopenie, Ödeme (Mirtazapin)
  • Übelkeit, Agitiertheit, RR-Anstieg (Venlafaxin)
• Selektiv noradrenerge AD
  • Keine anticholinerge NW
  • Schlaflosigkeit, Schwitzen, Miktionsstörungen (Reboxetin)
• Bei schlagartigem Absetzen von AD kann es sowohl bei TZA, als auch bei SSRI zu einem "Absetzsyndrom" mit spontaner Rückbildung innerhalb weniger Tagekommen:
  • Schwindel
  • Gangunsicherheit
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Grippeähnliche Symptome
  • Sensible Störungen (Elektrisiergefühl, Parästhesien)
  • Schlafstörungen
  • Psychische Störungen wie Gereiztheit, depressive Verstimmungen, Unruhe, Konzentrationsstörungen, mnestische Störungen bis Verwirrtheit
    • Vorbeugung: ausschleichendes Absetzen von AD
• sehr selten kann es unter AD zu einem SIADH kommen:
  • konzentrierter Urin
  • Hyponatriämie und verminderte Serumosmolalität
  • Körperliche Schwäche, Lethargie, Gewichtszunahme!
  • Kopfschmerzen bis Verwirrtheit, Krampfanfälle und Koma!
    • Absetzen des AD, evt. Präparatewechsel
    • engmaschige Elektrolytkontrolle
• Induktion einer hypomanischen Phase durch AD bzw. Induktion eines "rapid cycling" durch TZA möglich
• Suizidalität:
  • TZA können durch die Steigerung des Antriebs vor Einsetzen der Stimmungsaufhellung in den ersten Behandlungswochen Suizidalität verschlimmern!
  • SSRI haben eher einen suizidprotektiven Effekt
    • Bei Einstellung mit AD (v.a. TZA) und bestehender Suizidalität immer Kombination mit Benzodiazepinen!!
• Eine gefürchtete Intoxikationserscheinung mit TZA ist die lebensbedrohliche kardiale Arrhythmie

Kontraindikationen:

• Alle AD sind kontraindiziert bei:
  • Akuter Alkohol- und Medikamentenvergiftungen
  • Delir
  • Harnverhalt
• Trizyklika(anticholinerge Wirkkomponente)
  • Unbehandeltes Engwinkelglaukom
  • Pylorusstenose
  • Störung der Harnentleerung
  • Prostatahypertrophie mit Restharnbildung
  • Paralytischer Ileus
  • Höhergradige AV-Blockierung
  • St.n. akutem Myokardinfarkt
• SSRI
  • Nicht zusammen mit MAO-Hemmern, L-Tryptophan und Triptanen (Migränemittel)
  • Umstellung SSRI irreversibler MAO-Hemmer und umgekehrt nur mit 14tägigem Intervall!!!
• Bei zerebralen Krampfanfällen in der Vorgeschichte Vorsicht mit
• TZA und
• Maprotilin (Ludiomil CH/D)
• (Schwangerschaft und Stillzeit, s.u.)

Interaktionen:

• Pharmakokinetische Interaktionen
  • Cave mit einigen SSRI, die bei Komedikation die Wirkungen der anderen Medikamente abschwächen oder (meist) erheblich verstärken!!
    • Fluoxetin (Fluctine CH/ Fluctin D)
    • Fluvoxamin (Floxyfral CH/ Fevarin D)
    • Paroxetin (Deroxat CH/ Seroxat D)
      • Vorsicht mit Kombinationstherapien bei diesen Medikamenten
• Pharmakodynamische Interaktionen
  • Cave: Keine Kombination von MAO-Hemmern mit
    • SRI oder SSRI wegen der synergistischen Effekte und der Gefahr eines zentralen Serotoninsyndroms
    • TZA wegen der Gefahr toxischer Effekte mit nachfolgender zentraler Hyperaktivität biogener Amine, die symptomatisch ähnliche Auswirkungen haben wie das Serotoninsyndrom
      • Nur Monotherapie mit MAO-Hemmern
      • bei Präparatewechsel Sicherheitsabstände beachten:
        • Wechsel von/auf SSRI:
          • Irreversible MAO-Hemmer sollen mindestens 2 Wochen vor Beginn einer Therapie mit einem SRI oder SSRI abgesetzt werden.
            Umgekehrt soll nach Therapie mit einem SRI oder SSRI eine Karenzzeit von einigen Tagen (mindestens 5 x t1/2, bei Fluoxetin (Fluctine CH/ Fluctin D) mindestens 5 Wochen!!!) eingehalten werden, bis ein MAO-Hemmer verordnet wird.
        • Wechsel von/auf TZA oder andere AD:
          • Karenzzeit 14 Tage nach Absetzen des MAO-Hemmers bzw. 7 Tage nach Absetzen des TZA
• Cave: MAO-Hemmer vor Operationen
  • irreversible MAO-Hemmer mindestens 2 Wochen vor OP absetzen, damit Narkosezwischenfälle vermieden werden
  • reversible MAO-Hemmer können bis 2 Tage vor der Operation gegeben werden
• Cave:Keine Kombination von anticholinerg wirkenden AD mit anticholinerg wirkenden NL bei älteren Patienten wegen der Gefahr eines zentralen anticholinergen Syndroms
• Cave:Keine Kombination von AD mitSympathomimetika wegen der Gefahr einer hypertensiven Krise
• Cave:AD mit a₁-antagonistischer Wirkung können die wirkung von Antihypertensiva verstärken oder vermindern
• Cave: Vermeide die Kombination von TZA mit Antiarrhythmika vom Chinidintyp
• Cave: Keine Kombination von AD mit Alkohol wegen der Gefahr der gegenseitigen Wirkungsverstärkung bis zum Koma

 

 

Phasenprophylaktika und Behandlung der Manie und bipolaren Psychose

Lithium

• Genaue Wirkungsweise unbekannt
• Wirkung auf zirkadiane Rhythmen
• Wirkung auf Signaltransduktionssysteme
• Beeinflussung von Transmittersystemen Verstärkung der serotonergen Neurotransmission
• Wirkung auf die Genexpression
• Bei Neueinstellung auf Lithium:
  • Somatische Anamnese (Niere, Herz, Schilddrüse, Schwangerschaft!!!)
  • Internistische und neurologische Untersuchung
  • BB, BSG, Nüchternblutzucker, Nierenwerte und Nierenfunktion, T3. T4, EEG, EKG, RR, Puls,
  • Ggf. Schwangerschaftstest
• Spiegelbestimmung (therapeutisch 1,0 - 1,2mmol/l, zur Augmentation 0,6 - 0,8mmol/l)
  • Morgens vor Medi-Einnahme
  • 12 Stunden nach der letzten Medikamenteneinnahme
  • erste Bestimmung in der ersten Woche
  • danach im ersten Monat wöchentlich, danach monatlich, nach einem halben Jahr dreimonatliche Kontrollen
  • immer Mitbestimmung von Kreatinin!
  • Jährlich T3, T4, Na, K, Ca, Kreatininclearence, EKG
• Achtung:
  • Geringe therapeutische Breite!
  • Renale Ausscheidung (cave: Interaktion mit Diuretika)
  • Deshalb Spiegelkontrollen erforderlich (s.o.)
  • Cave: Kochsalzmangel und Dehydratation führt u.U. zu Intoxikationserscheinungen!!! Mögliche Ursachen:
    • Diäten
    • Schwitzen
    • Fieberhafte Infekte
    • Nierenerkrankungen
    • Interaktionen mit Diuretika
• Intoxikationserscheinungen (meist ab 1,6 mmol/l)
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • Ataxie und Dysarthrie
  • Grobschlägiges Zittern der Hände
  • Rigor
  • Extreme Müdigkeit und Kraftlosigkeit, Schläfrigkeit, Verlangsamung
  • Schwindel, Krampfanfälle
  • Bewusstseinsstörung bis zum Koma
• Allgemeine mögliche Nebenwirkungen(können dann mit Spiegelerhöhung kontinuierlich in Intoxikationserscheinungen übergehen!)
  • Zittern
  • Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen
  • Müdigkeit, Muskelschwäche
  • Polyurie und Polydipsie
  • Gewichtszunahme, Ödeme
  • Kropfbildung und Veränderung des Stoffwechsels der Schilddrüsenhormone und des Parathormons
  • Herzrhythmusstörungen und EKG-Veränderungen
  • Anstieg der Leukozyten im Blutbild
• Einsatzgebiete:
  • Bei bipolaren Psychosen
    • Zwei Phasen innerhalb von vier Jahren oder
    • Insgesamt drei Phasen
  • Bei unipolaren affektiven Psychosen
    • Zwei Phasen innerhalb von 5 Jahren oder
    • Insgesamt 4 Phasen
• Absolute Kontraindikationen:
  • Akutes Nierenversagen
  • Myokardinfarkt
  • Erstes Trimenon der Schwangerschaft
• Merke: Lithium 48 Stunden vor operativen Eingriffen und Narkosen absetzen

Carbamazepin

• genaue Wirkweise ebenfalls unbekannt
• Effekte auf neuronale Ionenkanäle mit der Folge einer Reduktion der neuronalen Entladungsfrequenz
• NW:
  • Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Ataxie, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen im Verlauf sich bessernd
  • Häufig allergische Hautveränderungen! Gefahr eines Stevens-Johnson-Syndroms oder Lyell-Syndroms
  • Hämatotoxische NW (reversible Neutropenien, selten Agranulozytose)
• Interaktionen:
  • Cave: Kombination mit anderen potentiell knochenmarktoxischen Substanzen, wie Clozapin (Leponex CH/D)!!
  • Cave: Keine Kombination mit MAO-Hemmern
  • Bei Kombination mit Lithium erhöhte Neurotoxizität!
  • Cave: Absinken des Plasmaspiegels trotz gleichbleibender Dosierung durch Enzyminduktion
  • Cave: Abschwächung der Wirkung von Antikoagulantien und Antikonzeptiva
• KI:
  • Kardiale Überleitungsstörungen
  • Schwere Leberfunktionsstörungen
  • Bekannte Knochenmarkschäden
  • Akute intermittierende Porphyrie
  • Spiegelkontrollen erforderlich

Valproinsäure

• U.a. Wirkungen auf das GABAerge System
• NW:
  • Ggl. Haarausfall
  • Zentralnervöse NW:
    • Sedierung, Parästhesien, Tremor, selten Ataxie
  • Gastrointestinale Beschwerden (v.a. zu Therapiebeginn)
  • Cave: Hepatotoxizität und Pankreatitiden
  • Ggl. Reversible Thrombopenien oder Leukopenien (zwingen nicht unbedingt zum Absetzen)
• Interaktionen
• KI:
  • Vorsicht bei Knochenmarksschädigungen, Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen

Maniebehandlung:

• Medikamentenwahl

  • In Deutschland ist Lithium zur Behandlung der Manie die erste Wahl, weil es als einziges der drei Phasenprophylaktika in dieser Indikation zugelassen ist
  • Wegen der langen Wirklatenz (Monate bis Jahre!!!) und der fehlenden Sedierung eignet sich aber Lithium zur Behandlung von akuten Manien, "rapid cycling&quot undaffektiven Mischzuständen nicht so gut wie Carbamazeoin oder Valproinsäure. (Dies ist die Erfahrung des Referenten. In Forschung und Lehre wird dieser Punkt kontrovers diskutiert!)
  • Häufig muss Lithium kombiniert werden, z.B mit einem NL
  • Bei Lithium-Nonrespondern oder bestehenden Kontraindikationen gegen Lithium ist Carbamazepin als Monotherapeutikum oder in Kombination mit Lithium für die Maniebehandlung zugelassen
  • Nach den Zulassungsbestimmungen kann Valproinsäure erst als Mittel der dritten Wahl eingesetzt werden.
  • Valproinsäure ist überdies besser verträglich als Lithium

• Behandlungshinweise:

  • In schweren Manien mit psychotischen Symptomen kommen initial Neuroleptika zum Einsatz
  • Wegen der hohen Rezidivneigung manischer Phasen stellt bereits die erste Phase die Indikation einer Rezidivprophylaxe dar!
  • Nach mehreren Phasen (manisch oder depressiv) muss eine dauerhafte Prophylaxe erwogen werden.
  • Cave: nach Absetzen von Lithium ist die Rezidivgefahr höher als ursprünglich!
    • Absetzversuch ganz langsam über Monate

 

Neuroleptika

Einführung:

• Ausgangspunkt der Entwicklung von N. nach dem Krieg war die Substanz Chlorpromazin
• Ebenfalls damals in Verwendung: Reserpin
• 1955 Vorschlag des Begriffes "Neuroleptika" für ähnlich wirkende Substanzen
• 1958 Entdeckung der "Butyrophenone" mit Hauptvertreter "Haldol" durch Janssen

Einteilung der Neuroleptika

• Einteilung nach chemischer Struktur:

  • Trizyklische Neuroleptika:
    • Phenothiazine
      • Mit aliphatischer Seitenkette
        • stärker sedierend
        • deutliche vegetative NW.
        • Kaum EPS
      • Mit Piperidyl-Seitenkette
      • Mit Piperazinyl-Seitenkette
        • nur schwach sedierend
        • kaum vegetative NW
        • stärkere EPS
      • Thioxanthene
      • Chemisch ähnliche Substanzen
    • Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine
    • Dibenzoepine (z.B. Clozapin)
    • Benzamide(z.B. Amisulprid)
    • Chemisch neuartige Antipsychotika:
      • Olanzapin
      • Risperidon
      • Quetiapin
      • Ziprasidon

• Klinische Einteilung in "typische" und "atypische" Neuroleptika
  • Typische N.: Plussymptomatik, EPS
  • Atypische N.: Plus- und Negativsymptomatik, keine oder geringe EPS

• Einteilung "typischer" Neuroleptika nach antipsychotischer Wirkung ("neuroleptische Potenz" nach Haase) in schwach-, mittel- und hochpotent sowie Depot-Neuroleptika

Wirkung der Neuroleptika:

• Ähnlich wie bei den Antidepressiva ist auch bei den Neuroleptika der eigentliche Wirkmechanismus heute noch unbekannt!!!
• Zentraler Transmitter ist das Dopamin (Es handle sich geneuer um einen Dopaminüberschuss!)
• Antipsychotische Wirkung sehr eng mit D2-Rezeptor korreliert!
• Neuroleptika rufen eine Dopaminrezeptorblockade hervor:
  • Alle antipsychotisch wirksamen Neuroleptika blockieren sogenannte D₂-artige Dopamin (DA)-Rezeptoren
    • D₂-artige Rezeptoren sind die Rezeptoren D_2,3,4, die zu einer Erhöhung der Konzentration von cAMP als intrazellulärem "second messenger" führen
    • D₁-artige Rezeptoren sind die Rezeptoren D_1/5, die zu einer Erniedrigung der Konzentration von cAMP führen
  • Es gibt drei wichtige dopaminerge Neuronensysteme mit unterschiedlicher Verteilung der DA-Rezeptor-Subtypen im ZNS:
    • 1. nigrostriatales System:
      • verantwortlich für die Kontrolle der Motorik, damit auch für EPS!
    • 2. mesolimbisches System
      • vermutlich Hauptangriffsort der NL und verantwortlich für die antipsychotische Wirkung
    • 3. tuberoinfundibuläres System
      • vermittelt die neuroendokrinologischen NW der NL
  • Einige NL blockieren zusätzlich 5-HT_{2(A, B, C)}-, a₁-, a₂-, H₁- und muskarinische Azetylcholin (mACH)-Rezeptoren (M_1-5)
  • Einige NL binden auch an 5-HT₆- (Clozapin, Olanzapin, Ziprasidon, Zotepin, aber auch Fluphenazin, Chlorpromazin, Chlorprotixen) und 5-HT₇-Rezeptoren (Clozapin, Pimozid, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon, Zotepin)
  • Die Bedeutung eines zusätzlichen 5-HT₂-Antagonismus für einen günstigeren Effekt auf Negativsymptome bleibt weiterhin umstritten!!!
  • Die Gründe für das Fehlen oder ein seltenes Auftreten von EPS bei atypischen NL sind unklar! (selektive D₄- oder 5-HT_2A/C-Rezeptoren-Blockade?)
• Zahlreiche Zusätzliche Wirkungen in verschieden ausgeprägtem Masse:
  • Antihistaminerg
  • Antiemetisch
  • Antiadrenerg
  • Anticholinerg
  • antiserotonerg

Indikationen für den Einsatz von Neuroleptika:

Übersicht:

• Psychiatrisch:
  • Schizophrene und schizoaffektive Psychosen
  • Manien
  • Erregungszustände jeglicher Art
  • Verhaltensstörungen im Kindesalter
  • Organische Psychosyndrome/Alterspsychosen
• Neurologisch:
  • Schmerzsyndrome (in Komb. Mit Antidepressiva)
  • Hyperkinetische Syndrome (Chorea, Athetose, Torsionsdystonie, Hemiballismus)
• Anästhesie
  • Neuroleptanalgesie
  • Prämedikation
  • Postoperatives Erbrechen
• Sontiges
  • Symptomatisch bei Erbrechen oder Übelkeit

Differentialindikationen: Nach Substanz:

• ältere, typische NL wirken meist sehr gut auf "Positivsymptomatik", während atypische, neuere NL (zusätzlich) günstige Auswirkungen auf die "Negativsymptomatik" hat
  • das liegt vermutlich daran, dass die typischen NL gleichmässig an die D₂-Rezeptoren der limbischen und striatalen Nervenzellen binden und diese gleichermassen blockieren. Durch Blockade der striatalen NZ kommt es zu EPMS. Die "atypischen" NL binden dagegen offenbar bevorzugt/selektiv an D₂-Rezeptoren der limbischen Region, sodass die Gefahr der EPS verringert ist!
  • Das individuelle Wirkungsprofil der Neuroleptika, insbesondere auch die NW hängen davon ab, an welche Rezeptoren das Medikament mit welcher Intensität bindet
    • D_1-5,
    • 5-HT,
    • mACh
    • a1 (noradrenerg)
    • a2 (noradrenerg)
    • H₁
• für Amisulprid (Solian CH/D) ist nachgewiesen, dass es auch bei reiner Negativsymptomatik wirkt
• für Amisulprid (Solian CH/D), Olanzapin (Zyprexa CH/D) und Risperidon (Risperdal CH/D) wurden antidepressive Eigenschaften im Rahmen der Schizophreniebehandlung beschrieben
• für Amisulprid (Solian CH/D) wurden antidepressive Wirkungen auch bei der Dysthymie beschrieben!
• Atypische NL scheinen gegenüber typischen NL Vorteile bei der Behandlung der kognitiven Störungen der Schizophrenie zu haben
• Nachteil der Atypika: bislang keine Depotformen erhältlich

Nach Erkrankung:

• Manie mit psychotischen Symptomen (Vorübergehender Einsatz!)
• Psychotische Depression, z.B. wahnhafte Depression (vorübergehender Einsatz über mehrere Monate, anschliessend langsames Absetzen unter Beibehalten des Antidepressivums)
• Nicht-psychotische Depression
  • Sulpirid (Dogmatil CH/D) hat in einer Dosierung bis 300mg antidepressive Eigenschaften
  • Amisulprid (Solian CH/D) hat niedrigdosiert bis 100mg tgl. eine antidepressive Wirkung
• Neurologische Erkrankungen:
  • Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und andere Tic-Störungen
    • Bei vokalen und motorischen Tics ist Pimozid (Orap D) 2-4mg wirksam, auch Fluphenazin (Dapotum CH/D) 2-4mg tgl.
  • Chorea Huntington
    • NL sind wirksam gegen Bewegungsstörungen und Psyhose
  • Dyskinesien unterschiedlicher Genese
    • Tiaprid, Antagonist an D₂-artigen Rezeptoren, ist nur für diese Indikation zugelassen (Tiapridal CH) 300-600mg tgl. (Höchstdosis 1200mg)
• Persönlichkeitsstörungen
  • Bei Borderline-Störungen und/oder schizotypischer Pers.-störung Hinweise auf Wirkung für
    • Flupentixol (Fluanxol CH/D)
    • Haloperidol (Haldol CH/D)
• Angststörungen
  • Es ist eine anxiolytische Wirkung von
    • Niedrig dosiertem Flupentixol (Fluanxol CH/D)
    • Fluphenazin (Dapotum CH/D)
    • Thioridazin (Melleril CH/D) beschrieben
  • Aber: Antidepressiva, Benzodiazepine und Buspiron (Buspar CH, Bespar D) sind wenn möglich immer vorzuziehen wegen des immer bestehenden Risikos von EPMS und anderei NW (Blutbildschäden)
• Demenz
  • Erregungszustände im Rahmen einer Demenz (Cave: EPMS)
  • Schlafstörungen bei Demenz
    • Möglichst NL mit geringer anticholinerger Komponente verwenden (Pipamperon (Dipiperon CH/D))
  • M. Parkinson in Kombination mit einer paranoiden Psychosen
    • Clozapin
  • Auf Depot-NL möglichst verzichten
• Andere organische Psychosen
  • Alkoholhalluzinose
    • Evt. vorübergehend Haldol 5-10mh
  • Delir
    • Bei psychotischen Zustandsbildern oder starker psychomotorischer Erregung evt. Gabe eines NL, z.B. Haldol
  • Psychomotorische Erregung im Rahmen einer Intoxikation
    • Evt. vorübergehend Haldol
  • Drogeninduzierte Psychose
    • Vorübergehend Haldol

Empfohlene Behandlungsdauer:

• Nach erster Episode nach einigen Wochen Ausschleichversuch gerechtfertigt
• Nach erstem Rezidiv Langzeitmedikation über mindestens ein Jahr
• Bei drei oder mehr Rückfällen langjährige Neuroleptikatherapie

Nebenwirkungen und Behandlungsmöglichkeiten:

• EPS (v.a. durch hochpotente NL und die Blockade der postsynaptischen Dopamin-D2-Rezeptoren)
  • Dyskinesien sind sehr gefürchtete Nebenwirkungen (unwillkürliche hyperkinetische Bewegungen, meist im Mundbereich, oft leichte Bewegungen an Fingern, Armen, Zehen oder Beinen)
    • Frühdyskinesien
      • 10 - 30% bei Behandlungsbeginn
      • Blickkrämpfe
      • Zungen-Schlundkrämpfe
      • Hyperkinesen der mimischen Muskulatur
      • Bewegungsstörungen der Extremitäten
        • Biperiden-Gabe parenteral
    • Spätdyskinesien
      • Meist irreversibel!!! (= nicht-umkehrbar)
      • Spätdyskinesien treten in bis zu 20% der Langzeitbehandelten Patienten mit klassischen N. auf, selten nach Langzeitbehandlung mit Atypika!
      • Gehäuft bei älteren und zerebral vorgeschädigten Patienten nach jahrelanger hochpotenter Neuroleptikabehandlung
      • Tics im Gesichtsbereich, Schaukelbewegungen des Körpers, verschiedenste Formen von Bewegungsstörungen, oft auch nur diskret, oft vom Patienten selber gar nicht bemerkt!
      • Ursache: Überempfindlichkeit der postsynaptischen Dopaminrezeptoren
      • Merke: Biperiden (Akineton) ist wirkungslos!!!
      • Teilweise Besserung durch Tiaprid oder Benzodiazepine
  • Neuroleptika-induziertes Parkinson-Syndrom:
    • Rigor, Tremor, Akinese
    • Bildet sich nach frühestens 10 Tagen aus!
    • Sonderform Rabbit-Syndrom (hochfrequenter Lippentremor)
      • Biperiden-Gabe
  • Akathisie (Unvermögen, ruhig zu sitzen, Trippelmotorik)
    • Erst nach Monaten der Behandlung
    • Zwingt zur Dosisreduktion oder zum Absetzen der Medikation
    • Merke: Biperiden hilft nicht!!!
  • Dystonien (kurz anhaltende oder auch fixierte abnorme Körperhaltungen, v.a. im Mundbereich, an den Augen, Hals und Rücken)
  • Sehr selten: malignes neuroleptisches Syndrom
    • Fieber, Stupor, Rigor
    • Wichtige DD: perniziöse Katatonie!!!
    • Cave: z.T. lebensbedrohliche Zustände
      • sofortiges Absetzen aller Neuroleptika
      • Dopamin-Agonisten-Gabe:
        • Dantrolen oder
        • Lisurid
• Gewichtszunahme unter N.-Therapie
• RR-Abfall
• Selten: Leukopenien, Leukozytosen, Lymphozytosen
• Sehr selten: Agranulozytose
• Andere NW von Neuroleptika in Bezug zu deren Profil:
  • Anticholinerg
  • Antihistaminerg
  • antiadrenerg

Kontraindikationen für die Verwendung von Neuroleptika:

• Akute Intoxikationen mit zentral dämpfenden Substanzen und Alkohol
• Ggf. Prostatahypertrophie und Pylorusstenose bei N. mit anticholinerger Wirkkomponentebei Leukopenien in der Anamnese keine Verabreichung von Clozapin oder trizyklischen N.

Therapie der Schizophrenie:

• Atypische NL sollten als Arzneimittel der ersten Wahl bei der Behandlung der Akutphase erwogen werden!!! (Dies führt wegen der besseren Verträglichkeit zur deutlichen Verbesserung der "Compliance")
• Bei zusätzlicher psychomotorischer Erregung zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen
• Nur bei zusätzlichem aggressivem Verhalten "typische" NL + Benzodiazepine!
  • Zur Abwägung zwischen "atypischen" und "typischen" Neuroleptika:
    • Klassische Neuroleptika haben im Akutbereich nach wie vor ihre wichtige Bedeutung
    • Atypische Neuroleptika haben aber einen positiven Einfluss auf
      • Prognose
      • Soziale Integration und Lebensqualität, weswegen sie, wenn immer möglich vorzuziehen sind --> Compliance-Verbesserung!!!
• Statt der Kombination von hoch- und niederpotentem Neuroleptikum sollte, ausser bei Suchtpatienten die Kombination eines hochpotenten N. mit einem Benzodiazepin wenn möglich vorgezogen werden.
• Wechsel des Neuroleptikums erst nach vergeblicher Auftittrierung und Therapieversagen von 4 - 6 Wochen!
• Bei Therapierefraktärität unbedingt Versuch mit Clozapin!
• Therapie der unmittelbaren Akutsituationen:
  • Hochakute Psychose:
    • Hoch- oder mittelpotentes N., z.B. 5 - 10mg Haldol, ggf. kombiniert mit 100mg Nozinan, oder Clopixol (Zuclopenthixol) (Ciatyl-Z) 75 - 150mg als Acuphase i.m. oder oral 20-40mg
    • Merke: bei unklarem Erregungszustand und fraglicher Intoxikation immer Haldol nehmen!
  • Katatoner Stupor:
    • Neuroleptika und Benzodiazepine (Lorazepam)
    • Bei Therapieresistenz: frühzeitig EKT!
  • Perniziöse Katatonie:
    • Sofortiges Absetzen des Neurolepikums
• Erhaltungsphase (mindestens 6 Monate empfohlen):
  • Erhaltungsdosierung
  • Spätestens jetzt Umstellungsversuch auf atypisches N.!
  • Bei wiederholten Rezidiven sollte die Erhaltungstherapie über mindestens 2 - 3 Jahre fortgesetzt werden.
• Langzeittherapie:
  • Besondere Beachtung des Risikos von Spätdyskinesien
  • Verwendung atypischer N. wenn möglich
• Bei chronisch-produktiven Psychosen erfolgt eine symptomsuppressive Dauerbehandlung mit Neuroleptika
• Die postpsychotische Depression ist in der Regel einer medikamentösen Therapie zugänglich:
  • Wenn möglich Reduktion der Neuroleptikadosis
  • Ggf. Gabe von Antidepressiva
  • Bei V.a. akinetische Depression im Rahmen eines Parkinsonoids Gabe von Biperiden (Akineton)

Therapie der schizoaffektiven Störungen:

• bei schizomanischem Syndrom mit stark erregten Patienten ist der kombinierte Einstieg mit Lithium + NL besser wirksam als eine Monotherapie
• bei schizodepressivem Syndrom ist eine Monotherapie mit NL der Kombinationsbehandlung mit einem Antidepressivum im Akutstadium vorzuziehen

Abschwächende Wirkung auf Neuroleptika haben folgende Substanzen:

• Kaffee
• Schwarztee
• Manche Fruchtsäfte
• Milch
• Antacida
• Rauchen!!! (durch Enzyminduktion)
• Antikonvulsiva (Abnahme der Haldol-Plasmakonzentration um 50% bei gleichzeitiger Gabe von Carbamazepin!!!)

Non-Responder (=kein Ansprechen auf Neuroleptikabehandlung):

• Anteil ca 30%!!!
• Negative Prädiktoren:
  • Frühes Erstmanifestationsalter
  • Schleichender Erkrankungsbeginn
  • Gestörte prämorbide Persönlichkeit
  • Lange Dauer produktiv-psychotischer Symptomatik
  • Schlechtes Ansprechen auf Neuroleptika in der ersten Behandlungswoche

 

 

Anxioloytika/Tranquilizer (Benzodiazepine):

Einteilungen:

• Nach klinischem Wirkprofil
  • Sedierend
  • Muskelrelaxierend
  • Anxiolytisch
  • Antiepileptisch
• Nach pharmakokinetischen Eigenschaften
  • Kurz wirksam
  • Mittellang wirksam
  • lang wirksam

Halbwertzeiten der Benzodiazepine

Lange HWZ und lang wirksame aktive Metaboliten: Merke: bei den langwirksamen Benzodiazepinen besteht die lange Wirksamkeit und die Kumulationsgefahr (!) v.a. durch die aktiven Metaboliten, meist Nordazepam und Oxazepam

• Diazepam (Valium CH/D) (20-40)
  • Nordazepam (36-200)
  • Oxazepam (4-15h)
• Chlordiazepoxid (Librium D) (5-30)
  • Demoxepam (45)
  • Nordazepam (36-200)
  • Oxazepam (4-15)
• Dikaliumchlorazepat (Tranxilium CH/D) (1-2)
  • Nordazepam (36-200)
  • Oxazepam (4-15)
• Prazepam (Demetrin CH/D) (1,5)
  • Nordazepam (36-200)
  • Oxazepam (4-15)
• Clobazam (Urbanyl CH/Frisium D) (12-60)
  • Desmethylclobazam (50-100)

Mittellange bis kurze HWZ und aktive Metaboliten:

• Alprazolam (Xanax CH/D) (10-15)
  • Hydroxylalprazolam (10-15)
• Bromazepam (Lexotanil CH/D) (10-20)
  • Hydroxybromazepam (kurz)

Mittellange bis kurze HWZ ohne aktive Metaboliten:

• Lorazepam (Temesta CH/Tavor D) (8-24)
• Oxazepam (Seresta CH/Adumbran D) (4-15)

 

Wirkungsprinzip:

Verstärkung der hemmenden Funktion der GABAergen Synapsen (Hyperpolarisation der Chloridionenkanäle)

Indikationen:

• Benzodiazepine können als
  • Hypnotika
  • Tranquilizer
  • Antiepileptika
  • Muskelrelaxantien und
  • Narkotika eingesetzt werden
• In der Psychiatrie Zusatzmedikation zu
  • Depressionen
  • Kriseninterventionen
  • Entzugsbehandlungen
  • Antiepileptika

 

Therapie mit Benzodiazepinen:

Achtung: Suchtgefahr bei längerdauernder Anwendung (bei zur Sucht prädisponierten Menschen oder bereits an Sucht erkrankten auch bei kurzer Einnahme!) Merke: im Regelfall nicht länger als drei Monate! Sehr zurückhaltender Einsatz bei Patienten

• mit Suchtanamnese
• im ersten Trimenon, präpartal und in der Stillzeit (floppy infant-baby)

 

 

Nebenwirkungen:

• Sehr verträglich. Bis auf evt. Tagesmüdigkeit keine wesentlichen NW
• Bei längerer Behandlung aber Entwicklung einer Abhängigkeit
• evt. Probleme der Kumulation durch lange Wirksamkeit bzw. aktive Metabolite

 

 

Kontraindikationen:

Cave:

• Nicht bei Myasthenia gravis
• Nicht bei akuten Alkohol-, Analgetika-, Psychopharmaka-Intoxikationen!!

 

 

Hypnotika

• keine scharf definierte Substanzgruppe (jedes Mittel, das Schlaf erzeugen kann)
• Substanzgruppen:
  • Aldehyde (Chloralhydrat)
  • Benzodiazepine (Diazepam, Flunitrazepam, Oxazepam, Temazepam, Triazolam)
  • Diphenhydramin, Doxylamin
  • Promethazin
  • Clomethiazol (Distraneurin)
  • Melatonin
  • Tryptophan
  • Pflanzliche Präparate
  • Non-Benzodiazepin-Hypnotika:
    • Cyclopyrrolone (Zoplicon Ximovan)
    • Imidazopyridine (Zolpidem Stilnox)
    • Pyrazolopyrimidine (Zaleplon Sonata)
• Merke: Zaleplon, Zopiclon und Zolpidemgreifen als chemisch neuartige Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika an einem Subtyp des Benzodiazepin-Rezeptors an
  • Vorteile:
    • Geringe Alkoholinteraktion
    • Fehlende muskelrelaxierende Wirkung
    • Fehlende Rebound- und Residualeffekte
    • bei Zolpidem und Zopiclon relativ selten Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung
• Vor jedem Hypnotika-Einsatz gründliche Abklärung der Schlafstörung:
  • Durch Lebensumstände? Herstellung einer "natürlichen Erschöpfung"
  • Somatische Ursachen?
  • Depression?
• Niederpotente Neuroleptika sind wegen ihrer höheren NW-Rate eher zurückhaltend einzusetzen, aber dort indiziert, wo Suchtgefahr besteht!

Achtung:

• Flurazepam (Dalmadorm CH/D) ist ein hochwirksames, weil lang wirkendes Hypnotikum, welches aber wegen ausgesprochener Kumulationsgefahr und Risiko für Hang-Over-Effekte nur eingeschränkt empfehlenswert ist!!!
• Flurazepam ist ein Prodrug und hat drei aktive Metaboliten. Der Metabolit "Desalkylflurazepam" wird erst mittelschnell freigesetzt und hat eine HWZ von 40-250 Stunden!!!

 

Nootropika und Antidementiva

Einführung :

• zentralnervös wirksame Medikamente, die sich positiv auf Hirnfunktionen wie Gedächtnis, Konzentration, Lern- und Denkfähigkeit auswirken sollen.
• Pharmakologisch sehr heterogene Substanzgruppe
• Nebenwirkungen und entsprechend auch Kontraindikationen finden sich im wesentlichen bei den Azetylcholinesterasehemmern, für die auch der eindeutigste Wirksamkeitsnachweis besteht!

 

 

Wirkungsmechanismen:

• Wirkmechanismen der Nootropika und zerebralen Vasotherapeutika::
  • Eher hypothetische Überlegungen:
    • Verbesserung der gestörten Mikrozirkulation und Kalziumhomöostase
      • Nootropika(z.B. Pirazetam: Nootrop)
      • Kalziumantagonisten
        • z.B. Nimodipin: Nimotop
          • Wirksamkeitsnachweis nicht erbracht. Wirkt am ehesten bei schweren Demenzen
        • Gingko biloba: Tebonin
• Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Gegenanzeigen der Antidementiva:
  • Ausgleich des cholinergen Transmitterdefizits bei Alzheimer-Patienten durch Acetylcholinesterase-Hemmer
    • Donepezil (Aricept)
    • Galantamin (Reminyl)
    • Rivastigmin (Exelon)
    • Tacrin (Cognex)
  • Glutamatmodulation:
    • Memantin
• wirken symptomatisch und protektiv auf den Verlauf
• wirken nur in 10-20% der Fälle
• einzelne Substanzen und ihre Wirkmechanismen und häufige Nebenwirkungen (nach Benkert u. Hippius 2000, S.288):
  • Co-dergocrin, Nicergolin
    • Mischwirkung aus partiellem alpha-Adrenozeptor- und 5-HT-Agonismus
    • Keine gesicherte Wirksamkeit
  • Desferrioxamin
    • Chelatbildner
  • Donepezil, Physostigmin, Rivastigmin, Tcrin
    • Azetylcholinesterase-Hemmer
    • Nebenwirkungen:
      • V.a. anfangs bei 10-20% (!) cholinerge Nebenwirkungen:
      • Übelkeit und Erbrachen
      • Durchfall oder Verstopfung
      • Schwindel
      • Niedriger Blutdruck
    • Gesicherte Wirksamkeit bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz
    • Donepezil und Rivastigmin sind wesentlich besser verträglich als Tacrin, weshalb letzteres nicht mehr eingesetzt werden sollte!
    • Gegenanzeigen und Beschränkungen:
      • Rivastigmin darf bei Überempfindlichkeiten gegen das Präparat und schwerer Leberinsuffizienz gar nicht, bei bestimmten Herzerkrankungen nur unter grösster Vorsicht eingesetzt werden.
      • Donepezil darf nicht bei unbehandelten Magen-/Darmulzera gegeben werden und ebenfalls nur mit grosser Vorsicht bei bestimmten Herzerkrankungen.
      • Tacrin darf zusätzlich auch bei schwerer Alzheimer-Demenz und anderen Demenzen sowie in der prämenopausalen Frauen (wegen des Teratogenitätsrisikos) nicht gegeben werden
  • Gingko biloba
    • Unbekannt
  • Indomethacin
    • Cyclooxigenase-Hemmer (Antiphlogistikum)
  • Memantin
    • NMDA (Glutamat)-Antagonist
  • Nimodipin
    • Ca-Antagonist
    • wirkt am ehesten bei schweren Demenzstadien
  • Piracetam
    • Kein einheitlicher Wirkmechanismus, beeinflusst GABAerges Sytem und Ionenkanäle
    • Gut verträglich
  • Keine ausreichend nachgewiesene Wirksamkeit
  • Selegilin
    • MAO-B-Hemmer und Antioxidans
  • A-Tocopherol (Vot. E)
    • Antioxidans

 

 

Indikationen/Einsatzgebiete:

• Demenz bei Alzheimer-Erkrankung (DAT)
• Vaskuläre und gemischte Demenz
• Demenz vom Lewy-Körperchen-Typ
• Demenz bei anderen Erkrankungen
• "leichte kognitive Störung" (MCI)

 

 

Medikamente zur Behandlung von sexuellen Störungen

Medikamentös behandelbar sind lediglich in begrenztem Umfang:

• erektile Dysfunktion
  • Sildenafil (Viagra CH/D)
• Paraphilien mit hypersexuellem Verhalten
  • Cyproteronazetat (Androcur CH/D)