Managed Care
Es ist eine medizinische Binsenweisheit, dass eine vertrauensvolle - und das bedeutet eine vor dem Zugriff Dritter geschützte (!) – Arzt-Patienten-Beziehung die unabdingbare Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung ist. Das gilt - abgesehen vielleicht von ganz simplen, standardisierbaren und delegierbaren Tätigkeiten bei unkomplizierten Erkrankungen - für die gesamte praktische Medizin, in besonderer Weise aber für den Fachbereich der Psychiatrie und Psychotherapie.
Die Schwelle zur Konsultation eines Psychiaters oder Psychotherapeuten ist verglichen mit der für die somatische Medizin besonders hoch. Viele Patienten teilen zunächst das allgemeine Misstrauen der Gesellschaft und fühlen sich bereits vor dem ersten Kontakt stigmatisiert. Es ist nicht, wie von der Politik gegenwärtig unterstellt, unsere Realität, dass die Patienten sich aufdrängen, nach IV-Anmeldung verlangen oder ihre Behandlung unnötig in die Länge ziehen. Ebenso wenig ist wahr, dass Psychiater einen Gewinn daraus ziehen würden, wenn sie ihre Patienten, anstatt sie zu heilen mit einer IV-Reente versorgen. Nicht nur ist jeder Psychiater auch gerne erfolgreich und geniesst einen guten Ruf. Auch sonst ist diese Unterstellung sinnlos und einfältig und zeigt v. a., dass derjenige, der sie äussert, (noch) nicht wegen einer ernsthaften psychischen Störung unsere Hilfe in Anspruch genommen hat und deshalb nicht weiss, was wirklich in einer Therapiesitzung geschieht.
Nein, unsere Arbeitsrealität sieht anders aus: "Vertrauensbildung" steht in unserem Fachbereich in aller Regel noch vor der eigentlichen Therapie, bedarf oft längerer Zeit und bekleidet den Rang eines K.O.-Kriteriums für den Therapieerfolg!
Was die Versorgung unserer Klientel anbelangt, so wissen wir ziemlich genau durch entsprechende Studien (und haben auch im Psica-Forum von verschiedener Seite darauf hingewiesen), dass viele Menschen mit behandlungspflichtigen psychischen Störungen entweder nicht vom richtigen Facharzt, oder nicht wegen der richtigen Sache oder überhaupt nicht behandelt werden, und es ist evident, dass sich die Prognose solcher falsch oder überhaupt nicht behandelter Störungen mit der verrinnenden Zeit rapide verschlechtert. Hinzu kommt die mit psychischen Störungen oft verbundene Suizidgefahr, die in Diskussionen über die Notwendigkeit und den Nutzen von Psychiatrie und Psychotherapie systematisch ausgeblendet wird, obwohl die Schweiz einen Spitzenplatz in der Suizidstatistik belegt und obwohl durch frühzeitige Erkennung und qualifizierte Begleitung die Suizidalität während einer psychischen Störung erheblich reduziert werden kann. Zu Beidem gibt es meines Wissens aussagekräftige Studien und Statistiken!
Bereits im bestehenden System, mit freier Arztwahl und weitgehend uneingeschränkter Behandlungsbefugnis der niedergelassenen Fachärzte, ist die Versorgungssituation psychisch kranker Menschen unbefriedigend. Psychische Erkrankungen, insbesondere die schlecht oder nicht behandelten Erkrankungen verursachen einen hohen volkswirtschaftlichen Schaden und führen viele Menschen, die eigentlich Patienten wären, den Sozialämtern und Arbeitsvermittlungsstellen zu, die ihrerseits hilflos sind im Umgang mit diesen Menschen und natürlich auch regelmässig bei der Arbeitsvermittlung scheitern. Die Zahl dieser Menschen, die in einer Sackgasse landen und den Staat viel fehlinvestiertes Geld kosten, nimmt zu, denn psychische Störungen nehmen weltweit zu. Auch das ist statistisch gesichert.
Zu allererst, und noch bevor wir uns detaillierter der Problematik "Managed Care" zuwenden müssen wir daher in aller Dringlichkeit von der Politik fordern:
Managed Care ist nicht eine Weiterentwicklung der Medizin, sondern ein Planspiel.
Es geht darum, wann, wie und welche medizinischen Leistungen zu Lasten der Sozialversicherungen an erkrankten Versicherten erbracht werden dürfen. Bei Managed Care geht insbesondere darum, dass Ärzte über die Verpflichtung zur Einhaltung eines von aussen vorgegebenen Budgets in eine Situation gezwungen werden, medizinisch notwendige Leistungen nach einem zu vereinbarenden Schlüssel zu verteilen. Dies impliziert natürlich auch das Vorenthalten individueller, auch notwendiger Leistungen zugunsten eines Gesamtplans. Denn wenn das zwangsweise (Anm.:im Vertrag steht möglicherweise freiwillig) vereinbarte Budget überschritten wird, haften die Ärzte in einem Managed Care-System mit ihrem eigenen Vermögen.
Abgesehen davon, dass es für einen Arzt ein schwer kalkulierbares existenzielles Risiko bedeutet, in Zeiten des rasanten medizinischen Fortschritts, der ja der Bevölkerung nicht vorenthalten werden darf und bei der teilweise erheblichen individuellen Schwankung von Heilungsverläufen (z. B. bei vielen psychischen Erkrankungen) sich vertraglich auf die Einhaltung eines festes Budget zu verpflichten, dürfte er m. E. eine solche Verteiler-Rolle aus berufsethischen Erwägungen unter normalen Bedingungen gar nicht einnehmen, sondern allenfalls, wenn Krieg oder andere Notsituationen herrschen und definitiv keine ausreichenden Mittel zur Verfügung stehen. So wie es bei Managed Care beabsichtigt ist, in einem künstlichen Rollenspiel mit echten Patienten und nur durch ökonomische Interessen motiviert, ist die Rolle des Verteilers nach meinem Verständnis nicht mit dem Beruf des Arztes vereinbar.
Es ist auf den ersten Blick rätselhaft, weshalb sich Ärzte in dieser Weise ohne nennenswerten Widerstand durch medizinfremde Interessen instrumentalisieren lassen. Es ist aber auch klar, dass mit der schrittweisen Entwertung der Souveränität und Kompetenzen des einzelnen Arztes, wie sie in Salamitechnik vollzogen wird, die Grundlagen geschaffen werden, um dann auf „höherer Ebene“ mit einer vergleichsweise geringen Zahl Standesvertreter die Weichenstellungen vorzunehmen. Hinter den Türen muss ein gewaltiger Druck auf eben diese ärztliche Souveränität ausgeübt worden sein und ausgeübt werden, denn ich kann mir nicht vorstellen, dass man sich freiwillig in eine solche Defensive bringen lässt, in die wir Ärzte uns jetzt befinden. Vielleicht waren unsere Vertreter überfordert, diesem Druck standzuhalten. Hätten sie uns offener an den Auseinandersetzungen teilhaben lassen, hätten wir sie besser unterstützen können. In Zukunft müssen wir misstrauischer beobachten, was wo verhandelt wird, denn wir können offenbar nicht sicher sein, dass die Grundlagen unserer ärztlichen Berufsausübung ausreichend geschützt sind.
Managed Care ist ein Konstrukt mit Regeln, die zwischen den einzelnen "Playern" vereinbart werden. Das bisherige Kassenmedizin-Wesen ist auch ein solches Konstrukt. Es war insofern akzeptabel, als die vereinbarten Regeln die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit auf hohem Qualitätsstand und frei gemäss den jeweils aktuellen medizinischen Erkenntnissen und Errungenschaften ermöglichen. Der Patient darf in der jetzigen Kassenmedizin wählen, welchem Arzt er seine Behandlung anvertraut, er darf den Arzt auch jederzeit wechseln. Der Arzt darf wählen, welche Therapie zum Einsatz kommt, ärztliche Atteste gelten als gültige Dokumente und werden befolgt, ärztliche Verordnungen werden erstattet und als Qualitätsnachweis gilt vernünftigerweise die best mögliche medizinische Qualifikation, die Facharzt-Qualifikation. Im bisherigen System ist es Versicherern natürlich auch bereits möglich, einen Zwischenbericht zu verlangen, bei begründetem Verdacht auch detailliertere Informationen und komplette Krankengeschichten. Und selbstverständlich können "schwarze Schafe" unter uns Ärzten auch jetzt schon auf dem üblichen Weg bei Verstössen rechtlich angegangen, mit Bussen belegt oder von der Ärztegesellschaft ausgeschlossen werden.
den Rahmen für die ausgehandelten Spielregeln. Mit der Einführung von Managed Care wird diese Hierarchie umgekehrt! |
Die einzelnen Reformschritte werden begleitet von wenigen Parolen. Von Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung ist die Rede. Auch von unnötigen Mengenausweitungen ärztlicher Leistungen, von der Gefahr einer "Überarztung". Begriffe, zu denen jeder eine Meinung hat, die aber bisher kaum mehr sind als Begriffe und ganz sicher nicht zufriedenstellend ausdiskutiert sind. Und ganz auffällig: Ärzte scheinen besonders wenig Substanzielles dazu zu sagen oder zu sagen zu haben...
Das eigentliche Motiv für die Reformschritte, die wir derzeit erleben, ist aber keineswegs ein Ungenügen an der Medizin, die durch kontinuierliche innere Entwicklung und interne Qualitätsstandards, ganz ohne Managed Care und medizinfremde Kontrolle einen Spitzenplatz in der Welt erreicht hat, sondern eine "Spar-Vision" der Regierung, die mangels Bodenhaftung und Inhalten Gefahr läuft, zu einer "Spar-Manie" zu werden. Es herrscht der nicht mit der Medizin selbst rückversicherte Glaube, die medizinische Versorgung der Bevölkerung sei immens viel teurer als nötig. Und man ist zudem davon überzeugt, dies liege daran, dass Ärzte ihren Beruf frei und unabhängig ausüben dürfen. Mit gewissen Eingriffen in die ärztliche Therapiefreiheit und Entscheidungskompetenz liessen sich bei gleich bleibender medizinischer Qualität gewaltige Geldbeträge einsparen.
Abgesehen davon, dass solche Hypothesen ja erst einmal schlüssig hergeleitet sein wollen (man denke nur an die Kosten, die die flächendeckende Einführung von Managed Care, die Honorierung einer steigenden Zahl von Vertrauensärzten, diie Etablierung der Versicherungsmedizin (beeindruckend glatt an allen Hürden der üblichen internen medizinischen Qualitätssicherung vorbei...) und der übrigen Bürokratie generieren und die vom Steuerzahler und/oder Versicherten bezahlt werden müssen): Es handelt sich hier offensichtlich um das Denken von Geschäftsleuten, die gewohnt sind, in jeder beruflichen Tätigkeit reflexartig als einziges Ziel die Gewinnmaximierung vor Augen zu haben und sich offenbar nicht vorstellen können, dass es andere Berufe gibt, bei denen es zwar auch um Gelderwerb geht, wo aber die inhaltlichen Aspekte eine ganz besondere und trotzdem durchaus befriedigende Bedeutung haben. Wir wissen, der Arztberuf gehört dazu, und das Schweigen der meisten Ärzte hier und überall, wo solche Reformprozesse erfolgen, könnte auch als Beweis gewertet werden, dass diese zu sehr mit ihrer eigentlichen Arbeit beschäftigt sind und sich nicht genug darum kümmern, was hier gerade geschieht und wer hier gerade mit ziemlich rüden und dreisten Methoden die Hoheit über medizinische Inhalte zu übernehmen versucht! Wir reden hier deshalb auch explizit n i c h t um das Arzthonorar, sondern um ganz andere Gründe, warum Managed Care nicht eingeführt werden sollte.
Leider hat die Regierung aber offenbar bereits die Dollarzeichen in den Augen und begonnen, die ärztliche Tätigkeit in einem mehrstufigen Modell einzudämmen und zu behindern.
In den ersten Schritten erfolgte die Installation von Stellschrauben zur Drosselung des Leistungsvolumens (Niederlassungsstop, Stärkung der Versicherer durch Erfindung einer neuen Disziplin "Versicherungsmedizin" mit "Vertrauensärzten") und zur Flexibilisierung des Ärztehonorars (Tarmed mit Honorierung nach flexiblen Taxpunktwerten). Die Verpflichtung zur Kostenneutralität stellt den äussersten Rahmen dar, die alle anderen "Massnahmen" zur Verhinderung medizinischer Leistungen legitimiert. Aus ärztlicher Sicht war es rückblickend nicht klug, bereits diesen ersten Vereinbarungen zuzustimmen ohne einen detaillierten Plan für das Gesamtziel der Übung zu verlangen und sich mit der Ärztebasis darüber auszutauschen!
Versicherer wurden von der Politik gestärkt und haben mit der Anstellung eigener „Vertrauensärzte“ aufgerüstet. Vertrauensärzte werden in Kursen darauf geschult, durch fachärztliches Attest ihrer behandelnden Kollegen legitimierte Leistungsbegehren von erkrankten Versicherten nach Möglichkeit abzuweisen und die Versicherer also zu unterstützen, alle Möglichkeiten auszuschöpfen, sich ihrer Versicherungspflicht zu entledigen. Betroffen sind bislang fast ausschliesslich Taggeld-Versicherungsleistungen.
Nicht korrekt aus meiner Sicht: Es wird bewusst der Eindruck erzeugt, es handele sich bei dem (erzwungenen) Zusammentreffen von behandelndem Arzt und „Vertrauensarzt“ um einen medizinischen Kompetenzstreit. Dabei geht es schlicht um die gezielte Instrumentalisierung des immer vorhandenen subjektiven Faktors in der Medizin und in der ärztlichen Beurteilung (der ja in Gestalt eines Vertrauensarztes nicht weniger subjektiv ist, sondern einfach anders abhängig!) gegen Bedürfnisse kranker Menschen und dient damit ausschliesslich den Versicherern bzw. dem Reform-Sparziel. Der Begriff der "Objektivität", wie er von den Versicherern und mit Unterstützung der Vertrauensärzte in die medizinische und v. a. die psychiatrische Begutachtung eingeführt wird, ist fachlich nicht zu begründen und inakzeptabel.
Versicherer werden auch zudringlicher in Sachen Datenschutz. Immer umfangreicher sollen die Auskünfte werden, die wir Ärzte, angeblich im Interesse der Versicherten preisgeben sollen. Es wird suggeriert, die Daten seien bei den Vertrauensärzten in guten Händen, weil es sich ja um Ärzte handelt. Es müssten da aber noch ganz erhebliche Unklarheiten geklärt werden, z. B. inwiefern der Vertrauensarzt als Arzt auftritt und haftbar ist.
Patienten, die nicht mitspielen, werden mit unterkühlten Schreiben Leistungskürzungen angedroht. Ich habe inzwischen wiederholt die Erfahrung gemacht, dass Patienten, die über eine Rechtsschutzversicherung verfügen, sehr schnell von dieser Art Schikane befreit sind. Andere fallen ihr zum Opfer!
Für uns Ärzte gab es von der Standesorganisation ein ziemlich „kompliziertes“ Schreiben, wie wir mit Auskunftsersuchen von Versicherten umgehen sollten, da tatsächlich die Schweigepflicht bedroht sei. Erwartet hätte ich stattdessen eine öffentliche Stellungnahme und den Auftrag an die Regierung, per Gesetz solche Tendenzen zu verbieten!
Taggeld-Versicherungen sind nach meinen Erfahrungen aber insgesamt sehr kreativ geworden, wenn es darum geht, sich aus der Leistungspflicht zu ziehen. Selbst das korrekte Ausfüllen der Taggeldversicherten-Karte konnte schon zur Zerreissprobe für den Versicherten werden. Da wurden dann schon einmal Taggeldzahlungen vorläufig einbehalten, weil ein Patient krankheitsbedingt mit dem termingerechten Versand der Karte überfordert war.
Und man soll nicht denken, dass ich mit einem persönlichen Telefonat zur Frage des Krankenstands des Patienten die Situation klären konnte. Auch hier richtet der Arzt immer weniger aus und es empfiehlt sich dringend eine für viele chronisch psychisch kranke Menschen leider unbezahlbare Rechtsschutz-Versicherung.
Im Bereich der Krankenversicherungen läuft äusserlich das meiste wie bisher. Spürbare Änderungen sind erst mit der Einführung von Managed Care in der KVG-Revision (für uns Psychiater bereits mit der vorgezogenen Psychotherapie-Verordnungen 2007, s. u.) vorgesehen. Allerdings: Die Helsana fällt auch im Bereich der Verordnung von ambulanter psychiatrischer Betreuung durch examinierte Pflegekräfte (gibt es nur in wenigen Kantonen) bereits dadurch auf, dass sie wo es geht diese Verordnungen missachtet und aushebelt. Unter anderem dadurch, dass sie von den Pflegenden inakzeptabel ausführliche Dokumentationsberichte anfordert als Grundbedingung, um zu prüfen, ob sie die bereits erbrachten Leistungen erstattet… Die Helsana hat bereits mehrere Musterprozesse (Aussage Berufsverband ambulante Pflege) in dieser Sache verloren und weigert sich trotzdem, die Leistungen zu übernehmen. Diese zunehmenden Leistungsverweigerungen laufen abseits der öffentlichen und standespolitischen Wahrnehmung, aber sie sind sehr bedrohlich und zeigen, wie es laufen wird, wenn die Kassen noch stärker werden und die Medizin zwischen ihre ökonomischen Stellschrauben nehmen dürfen.
Insgesamt liefern sich die Kassen derzeit einen harten Preiswettbewerb. Zeitschriften wie „Beobachter“, „Facts“ etc.. liefern ständig aktualisierte Tabellen über die kostengünstigsten Anbieter. Es wird systematisch der Eindruck erzeugt, eine teurere Kasse sei automatisch schlechter, in ihren Leistungen und im Erstattungsverhalten seien aber alle Kassen vergleichbar. So gesehen konsequent, dass das Sozialamt Arbon dazu übergegangen ist, aus „Kostengründen“ ihre Klientel, ohne dass diese sich dagegen wehren könnten, reihenweise bei der jeweils günstigsten Kasse umzuversichern, ohne das jeweilige Versicherungsprofil und die Risikofaktoren der Versicherten zu berücksichtigen.
Zusammenfassend muss man feststellen, dass die Versicherer, und besonders dreist die Helsana, bereits jetzt, noch zu Beginn ihre durch die Politik gestützte neue Machtsituation unbeirrt immer häufiger auf rechtlich unzulässigem Weg, und wie im Falle der Helsana, auch zur eigenen Gewinnmaximierung ausnutzen und in keiner Weise bereit sind, sich in ihrem Vorgehen um die inhaltlichen Aspekte von Medizin zu kümmern und die Kompetenz der Leistungserbringer zu respektieren. Wenn juristischer Beistand hier so regelmässig unrechtmässiges Vorgehen aufdeckt, muss man feststellen, dass die Versicherer Als vertrauensvoller Partner in einem Gesundheits-Netzwerk haben sie sich damit disqualifiziert!
Wir Ärzte spüren den Wind der neuen "Spielregeln ebenfalls bereits deutlich bei unserer täglichen Arbeit in den Bereichen "ärztliche Beurteilungen" und "ärztliche Verordnungen", z. B.
Ab 2007 (möglicherweise als Probe-Ballon, um den ärztlichen Widerstand zu testen?) wird speziell uns Psychiatern eine ärztliche (und zumal fachärztliche) Kernkompetenz entzogen: die Kompetenz zur Indikationsstellung.
wenn der Vertrauensarzt der Versicherung das ebenfalls für richtig hält. |
Keinerlei fachliche Begründung für dieses flächendeckende Misstrauensvotum und – das ist m. E. eine ebenso grosse Katastrophe – kein geschlossener Generalstreik der Psychiater inkl. Standsorganisationen und Hochschullehrer. Stattdessen vergleichsweise zaghafte "Stellungnahmen", die trotz ihrer wirklich intelligenten und absolut schlüssigen Argumentation wirkungslos verpuffen und jetzt nach Verabschiedung der Verordnung nur noch fieberhaftes internes Arbeiten an einem abgemilderten Antragspapierchen und "Erleichterung", dass an eine gestufte Einführung gedacht ist mit grosszügigen Übergangszeiten und dass die Vertrauensärzte signalisiert haben, dass sie gar nicht erfreut sind über diese neue Aufgabe.
(Man muss sich von aussen bei so einem geringen beruflichen Selbstbewusstsein schon fragen, wie Psychiater eigentlich ihren Patienten gegenüber auftreten und was sie denen eigentlich vermitteln für das Leben vermitteln… )
Auch wenn man nur ganz pragmatisch denkt, wird die Bedeutung dieser Psychotherapie-Verordnung sofort klar: Sollten wir hinnehmen, dass nicht einmal die Beurteilung, ob eine Psychotherapie überhaupt indiziert ist oder nicht, von speziell für solche Fragestellungen ausgebildeten Fachärzten eigenverantwortlich entschieden werden kann, wie soll dann auf dieser Basis irgendeiner von uns befähigt oder vertrauenswürdig sein, eine ganze Behandlung noch selbständig durchzuführen… Mit anderen Worten: wenn wir A akzeptieren, wird B kommen: Im nächsten Schritt werden Vertrauensärzte und andere Player auch mitentscheiden, welche Therapie zum Einsatz kommt, wann die Therapie beendet zu sein hat etc..
Wir erleben eine schwerwiegende und fachlich nicht begründbare Entwertung
für die legitime Behandlung von Patienten. Dagegen sollten wir uns geschlossen wehren! |
Im Rahmen der KVG-Revision soll nun genau dies systematisch festgeschrieben werden, nicht mehr nur für Psychiater, sondern für die gesamte ambulante Heilkunst. Das Schlagwort heisst "Managed Care".
Die Reformer wollen dem Volk und sogar uns selbst glauben machen, dass der approbierte Arzt und Facharzt selbst in seinem eigenen Fachbereich über diese grundsätzlichen Faktoren seiner alltäglichen Arbeit keine zuverlässigen Aussagen mehr machen kann und dass v. a. Andere das zuverlässiger beurteilen können. Das ist lächerlich, denn wäre das so, müssten wir Sturm laufen gegen das ärztliche Aus- und Weiterbildungssystem und unsere Approbation anstandshalber freiwillig zurückgeben. Trotzdem sind die Reformer aber auf dem besten Weg, ihr Ziel zu erreichen:
Die Frage muss zwischendurch gestellt werden: wer lässt sich denn bei wachem Verstand freiwillig auf so etwas ein? Was erhoffen Hausärzte, wenn sie sich zur Übernahme einer solchen Verantwortung überreden lassen?
Was hier politisch als "synergistischer Zusammenschluss der Ärzte zu einem leistungsfähigeren Ärztenetzwerk" verkauft wird, ist in Wirklichkeit ein radikaler Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung, der nicht die Synergiepotentiale der ärztlichen Heilkunst fördert, sondern die ökonomischen Synergiepotentiale der Reformer! |
Denn "Netzwerke" bzw. "Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen" sind, sofern sie medizinisch sinnvoll/notwendig sind und dem Willen des Patienten entsprechen, schon immer die Regel. "Managed Care" aber bedeutet den Ersatz der persönlichen ärztlichen Kompetenz und Verantwortung gegenüber seinem jeweiligen Patienten durch eine im Grunde intransparente Kollektivhaftung und die Abschaffung der unabhängigen und nur den medizinischen Inhalten verpflichteten ärztlichen Tätigkeit!
Die Folgen von Managed Care sind in den Ländern, in denen Managed Care oder ähnliche Systeme eingeführt wurden mit erschreckender Deutlichkeit zu sehen. In Deutschland stehen derzeit erstmals Ärzte mit Apothekern und Krankenhausvertretern gemeinsam auf der Strasse und verweigern ihre Arbeit. Reihenweise wandern hoch qualifizierte Ärzte ins benachbarte Ausland, z. B. in die Schweiz, ab, früher unvorstellbar. Patientenorganisationen schlagen Alarm. So einig war sich die Seite der Leistungserbringer noch nie, dass dieses System untragbar ist und in einer Sackgasse endet.
Franz Engels (Dezember 2006)
